L’assurance-maladie couvre-t-elle les produits à base de cannabidiol ?

Couverture des médicaments par Medicare

À en juger par les indicateurs actuels du secteur des soins de santé, la demande de cannabis médical pour la gestion des maladies chroniques est en constante augmentation. Comme prévu, les patients couverts par différents régimes d’assurance maladie à travers le monde espèrent avoir accès aux produits dérivés du cannabis dans le cadre de leur police d’assurance. Selon la région et la législation en vigueur, les régimes d’assurance traitent différemment les produits à base de cannabis.

Medicare est un programme d’assurance fédéral créé en 1965 pour fournir une couverture des services de soins de santé aux résidents américains âgés de plus de 65 ans et aux autres personnes inscrites éligibles. En 1972, la loi sur la sécurité sociale a été étendue afin de garantir une couverture d’assurance maladie pour les personnes souffrant d’une invalidité permanente dans le cadre du programme Medicare. Actuellement, le groupe de personnes inscrites au programme Medicare comprend pratiquement tous les citoyens de plus de 65 ans et environ 1 Américain sur 6. La part fédérale des dépenses de Medicare devrait atteindre plus de 690 milliards de dollars en 2020, avec 63 millions de bénéficiaires prévus. Contrôlés par le Center for Medicare and Medicaid Services, les programmes Medicare s’appuient sur un vaste réseau de paiement qui permet aux bénéficiaires d’obtenir des services de santé auprès d’assureurs privés.

En ce qui concerne la couverture des médicaments et des services, Medicare est divisé en quatre plans distincts de médicaments sur ordonnance. La partie A couvre les soins palliatifs, les séjours dans des établissements de soins spécialisés et les séjours hospitaliers. La partie B, également connue sous le nom d’assurance médicale complémentaire, couvre les soins et les fournitures médicales, y compris les équipements médicaux, les médicaments administrés par les médecins, les services de laboratoire et les soins hospitaliers ambulatoires. La partie C couvre tous les services et les médicaments couverts par la partie A et la partie B, à l’exclusion des soins palliatifs. Également connu sous le nom de Medicare Advantage (M.A.), ce plan privé couvre également les coûts de services de santé supplémentaires. La partie D couvre les médicaments délivrés sur ordonnance en consultation externe dans le cadre d’un plan fourni par des plans privés de médicaments sur ordonnance (PDP). Les bénéficiaires de ce plan ont généralement besoin de plans de traitement impliquant des médicaments très coûteux.

En fait, une grande partie des bénéficiaires du programme Medicare sont des personnes âgées qui ont besoin de services de médecine intégrative. Le cannabidiol a été signalé comme étant bénéfique pour la gestion des maladies ayant une prédisposition commune chez les personnes âgées. Le cannabidiol apporte des avantages thérapeutiques en activant les récepteurs cannabinoïdes et en influençant ensuite les actions du système endocannabinoïde – une signalisation connue pour jouer un rôle important dans la formation de la mémoire, la régulation de l’humeur, la régulation de la douleur et le métabolisme du glucose. Cela explique logiquement pourquoi les bénéficiaires s’informent régulièrement sur la couverture par Medicare du CBD et des produits dérivés du cannabis.

La position de Medicare sur les composés de cannabidiol

La position de Medicare sur les produits dérivés du cannabis est quelque peu flexible. Cependant, dans la plupart des cas, le cannabidiol et les autres produits dérivés du cannabis ne sont pas couverts, car le programme est largement sous contrôle fédéral, les polices d’assurance sous Medicaid étant soumises aux réglementations fédérales.

En janvier 2020, les produits CBD dérivés du chanvre ont été légalisés dans plus de 33 États américains, même si le cannabis reste illégal au niveau fédéral. Conformément à la directive existante, le cannabis est classé comme une drogue de l’annexe 1 et, en tant que tel, considéré comme dangereux pour l’homme avec une forte tendance à l’abus. Tant que le cannabis est réglementé comme une drogue de l’annexe 1, le cannabis médical ne peut être couvert par aucun régime d’assurance. Dans les États où le cannabis médical est légal, le CBD et les produits du cannabis peuvent être prescrits pour la gestion de certaines maladies. Les patients qui ont besoin de tels services de santé doivent financer personnellement les médicaments prescrits.

Les programmes d’assurance ne peuvent couvrir que les médicaments déjà approuvés par la Foods and Drug Administration (FDA). À l’exception de l’Epidolex, du Marinol et du Syndros, il n’existe aucun autre produit à base de cannabis approuvé par la FDA. La FDA a constamment réaffirmé que le volume de recherche actuellement disponible pour soutenir l’utilisation clinique du cannabis n’est pas concluant et, en tant que tel, est insuffisant pour approuver le cannabis à des fins médicales. L’approbation de l’usage clinique du cannabis étant refusée, les produits dérivés du cannabis sont exclus de la liste des médicaments de Medicare. L’approbation du cannabis médical au niveau fédéral pourrait prendre un certain temps car la collecte de données à long terme est nécessaire pour déterminer le profil de sécurité et l’efficacité des formulations de cannabis.

Accès aux produits dérivés du cannabis dans le cadre de Medicare

Dans certains cas, les prescripteurs peuvent avoir besoin de placer les bénéficiaires du programme Medicare sous produits à base de cannabis comme approche thérapeutique complémentaire. Compte tenu de la couverture limitée offerte pour ce type de médicament, les patients pourraient devoir accéder à ces médicaments d’une manière différente. Les bénéficiaires du plan Part D ou du plan Medicare Advantage peuvent avoir une couverture pour l’Epidolex et d’autres médicaments dérivés du cannabis à coût élevé. La façon la plus courante pour les patients d’accéder aux produits à base de cannabis qui ne sont pas couverts par le formulaire de la police d’assurance de Medicare est de payer de leur poche. Les patients paient simplement ces produits avec leurs fonds personnels et assument la totalité de la charge du paiement. Ce mode de paiement n’affecte pas les frais de copaiement, de franchise ou de coassurance de la police du bénéficiaire. Il est seulement exigé que l’historique d’utilisation du produit soit documenté.

Une autre méthode tristement célèbre consiste à accéder indirectement aux produits par le biais d’honoraires de consultation. Cette pratique est controversée et considérée comme ayant des conséquences juridiques. Les prescripteurs peuvent simplement facturer le coût du produit avec les honoraires de conseil ou comme une dépense interne. En conséquence, les honoraires de conseil sont considérablement augmentés pour inclure le coût du produit du cannabis. Comme les honoraires de consultation sont couverts par le programme Medicare, la charge de paiement pour les produits de cannabis à coût élevé est réduite. Ces derniers temps, cette pratique a été condamnée et considérée comme une fraude. Les prescripteurs et les bénéficiaires qui sont reconnus coupables peuvent faire face à des accusations de fraude de Medicare. Cependant, cette pratique reste populaire dans certaines régions des États-Unis. Pour éviter de faire face à de telles accusations, il est conseillé aux patients de payer les produits du cannabis avec leurs fonds personnels.

Les réglementations fédérales régissant les produits du cannabis aux États-Unis ont été constamment modifiées au cours de la décennie. Il y a eu différents appels et un projet de loi récemment introduit visant à reclassifier les produits du cannabis et à créer un statut légal pour le cannabis médical. Avec le large plaidoyer pour les produits du cannabis et l’assouplissement des règles strictes précédentes, le cannabis médical devrait devenir facilement accessible à l’avenir.

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